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TYPE D'EXAMEN TEP : * TEP FDGTEP F-Choline : joindre les résultats du dosage des PSA des 12 derniers moisTEP F-Choline Parathyroïdes : joindre les résultats de l’échographie parathyroïdienne + bilan TSHTEP Cérébrale
Date de la demande : *
URGENCE : * URGENT (moins d’une semaine)NON URGENT (plus d’une semaine)
Patient hospitalisé ? * OuiNon
MEDECIN PRESCRIPTEUR :
Nom : *
Prénom : *
Service :
N° fax :
N° tel : *
Email : *
PATIENT :
Date de naissance : *
Sexe : * MasculinFéminin
Adresse :
Ville : *
Code postal : *
Téléphone fixe : *
Téléphone portable :
Email du patient :
Poids (kg) : *
Taille (cm) : *
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Résumé clinique :
Patient diabétique : * OuiNon
Précisez : * DIDDNIDNon diabétique
Si Metformine et atteinte digestive (arrêt du traitement 3 jours avant si possible)
Corticothérapie : * OuiNon
Date et lieu de l'examen TEP précédent :
INDICATION :
Indication : * Diagnostic de malignitéSuspicion ou bilan de récidiveContourage radiothérapieRhumatologieBilan d’extension initialEvaluation de la réponse thérapeutique/maladie résiduelleRecherche de foyer infectieuxNeurologie (troubles cognitifs/épilepsie)Autre
Si autre, précisez :
LOCALISATION TUMORALE :
Localisation tumorale : ORLColo-rectumMaladie de HodgkinProstatePoumonsUro-génitalLymphomeDigestifGynécologiqueMélanomeAutre
Localisations secondaires : ORLColo-rectumMaladie de HodgkinProstatePoumonsUro-génitalLymphomeDigestifGynécologiqueMélanomeAutre
ANTECEDENTS THERAPEUTIQUES AU COURS DES 6 DERNIERS MOIS :
CHIMIOTHERAPIE
Chimiothérapie : * OuiNon
Date de la dernière cure :
Date prévue de la prochaine cure :
RADIOTHERAPIE
Radiothérapie : * OuiNon
Site :
Date de fin :
IMMUNOTHERAPIE EN COURS
Immunothérapie en cours : * OuiNon
Date dernière prise :
FACTEUR DE CROISSANCE
Facteur de croissance : * OuiNon
Date d'arrêt prévisible :
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