Formulaire demande scintigraphie Blois

URGENCE : *
Urgent (Uniquement pour la scintigraphie pulmonaire)< 48 heuresDans la semaine

Patient hospitalisé ? *
OuiNon

TYPE D'EXAMEN : *
OsseuseThyroïdiennePulmonaireRénale au Mag3Rénale DMSAMyocardiqueMyocardique + Score calciqueParathyroïdienneRecherche Ganglion SentinelleVidange GastriqueRecherche nodule néoplasique au MIBIFEVGLeucocytes marquésCérébrale DaTscanViabilité MyocardiqueLeucocytes marquésHématies marquéesLymphoscintigraphie des membres inférieursAutre

Si autre, précisez :

RENSEIGNEMENTS PATIENT :

Nom : *

Prénom : *

Date de naissance : *

Téléphone fixe : *

Téléphone portable :

Sexe : *
MasculinFéminin

Email du patient :

Poids (kg) : *

Taille (cm) : *

RENSEIGNEMENTS MÉDECIN :

Date de la demande : *

Nom : *

Prénom : *

N° tel : *

Email : *

MOTIF DE LA DEMANDE (joindre courrier si nécessaire) :

Motif & résumé clinique :

CONSIGNES À LIRE :

✔ Joindre impérativement les dosages hormonaux pour les demandes de scintigraphies thyroïdiennes (TSH) et parathyroïdiennes (PTH calcémie) et autres examens pouvant aider au diagnostic
✔ Prévoir une collation pour les patients hospitalisés (durée d’examen > 4 heures pour la majorité des scintigraphies (excepté scintigraphie thyroïdienne, pulmonaire et FEVG Isotopique))
✔ Le patient doit disposer d’une voie d’abord veineuse pour faciliter l’injection du radioisotope.
✔ Prévoir les transports en ambulances pour l’heure précise du RDV
✔ Ne pas oublier le dossier du patient et le bon de prise en charge par l’Hôpital
✔ Ne pas hésiter à appeler notre secrétariat si besoin de précisions complémentaire
✔ La scintigraphie est contre indiquée chez la femme enceinte ou susceptible de l’être et les femmes qui allaitent, si vous êtes enceinte ou si vous avez un retard de règles, vous devrez le signaler au personnel avant l’injection

Téléverser un/des fichier(s) :

J'accepte la politique de protection des données à caractère personnel.